附件1

青海省政府采购评审专家申请表

姓 名	性别	政治

面貌
近期一寸免冠彩色照片
出生年月	健康状况
证件类别	（）身份证

（）其他	证件号
工作单位
单位性质	（）行政机关（含参公事业单位） （）国有企业

（）其他事业单位 （）民营企业

（）团体组织 （）其他
单位地址	电话号码	邮箱
通讯地址
手机号码
专业类别	（ ）货物类 （ ）工程类 （ ）服务类
评审类别	评审专业	专业技术职称（或同等专业水平）	证书编号	发证日期
专业1
专业2
教育背景
毕业院校	毕业专业	毕业证书

编号	学 位	学位证书编号	毕业时间
工作经历（提供全部的工作经历）
单位名称	所在部门	从事工作	起止时间
评审劳务报酬收取账号	开户银行
是否接受异地评审	是( 否(
评审区域
本人需回避的单位（含三年内情形）
单位名称	说明
单位意见	（退休人员可不填）	公章（本单位公章或人事部门章）

年 月 日
申请人

签名	申请时间

年 月 日